Я, __________ (ПІБ позивача), __________ 20__ року вступила в шлюб з відповідачем, __________ (ПІБ відповідача). __________ 20__ року наш шлюб було розірвано рішенням Зарічного районного суду м. Суми (чи продовжую перебувати у зареєстрованому шлюбі).

Маємо спільну дитину – __________ (ПІБ дитини), __________ 20__ року народження, який проживає разом зі мною. Дитина знаходиться повністю на моєму утриманні.

Відповідач у добровільному порядку коштів на утримання дитини мені не надає та не приймає участі в утриманні дитини.

На підставі викладеного та керуючись п. 5 ч. 1 ст. 161 ЦПК України, ч. 3 ст. 184 Сімейного Кодексу України, -

ПРОШУ:

Стягнути з __________ (ПІБ відповідача), __________ 20__ року народження, на мою користь аліменти на утримання дитини __________ (ПІБ дитини), __________ 20__ року народження, у твердій грошовій сумі в розмірі 50 відсотків прожиткового мінімуму для дитини відповідного віку, до досягнення дитиною повноліття.

ДОДАТКИ:

• копія свідоцтва про народження дитини;
• копія свідоцтва про розірвання шлюбу або копія свідоцтва про укладення шлюбу;
• довідка з місця проживання (для підтвердження того, що дитина (діти) проживають із заявником);
• копія ідентифікаційного номера заявника, боржника;
• копія паспорта;
• копія заяви та додатків для боржника.

__________ 20__ року
__________

(підпис)

* Відповідно до п. 5 ч. 1 ст. 161 ЦПК України судовий наказ може бути видано у разі, якщо: заявлено вимогу про стягнення аліментів у твердій грошовій сумі в розмірі 50 відсотків прожиткового мінімуму для дитини відповідного віку, якщо ця вимога не пов’язана із встановленням чи оспорюванням батьківства (материнства) та необхідністю залучення інших заінтересованих осіб.